Preventivo Veloce - Horus Network

Gentile Dottore,

Le informazioni di seguito riportate rappresentano la base minima necessaria per permetterci di definire al meglio un preventivo personalizzato e non rappresenta in nessun modo un obbligo all’acquisto.

La ringraziamo anticipatamente per la collaborazione.

GENERALITÀ DEL MEDICO

Nome (obbligatorio)

Cognome (obbligatorio)

Data di nascita

Residenza (obbligatorio)

Cellulare (obbligatorio)

Email (obbligatorio)

INFORMAZIONI SULLA PROFESSIONE

Regime Professionale (obbligatorio)

Specializzazione (obbligatorio)

Struttura (obbligatorio)

Esegue interventi chirurgici? (obbligatorio)

Esegue atti invasivi e/o accertamenti diagnostici? (obbligatorio)

Iscritto all'OMCEO di (specificare città) (obbligatorio)

Compagnia Assicurativa attuale e relativa scadenza (obbligatorio)

Se non hai una polizza assicurativa attiva, scrivi "Nessuna".

INFORMAZIONI ASSICURATIVE

Massimale Richiesto

Retroattività

Sinistri negli ultimi 5 anni?

Adesione Polizza Tutela Legale

Specificare nei dettagli le attività per le quali si richiede la copertura assicurativa.

Dichiaro di aver preso visione dell'Informativa Privacy. (obbligatorio)

Ho preso visione delle Condizioni di Utilizzo del Sito.

Acconsento al trattamento dei miei dati di contatto da parte di Horus Consulenti Associati S.r.l. per ricevere comunicazioni commerciali, offerte e aggiornamenti sui suoi prodotti e servizi assicurativi tramite email, SMS e telefonate con operatore. Il consenso è facoltativo e revocabile in qualsiasi momento, senza conseguenze sulla richiesta di preventivo.

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